2019年，玉溪市家庭医生签约服务工作将紧紧围绕“签约一人、履约一人、做实一人”的要求，坚持以人民健康为中心，强化责任意识、担当意识、服务意识、防治意识，以实化服务内容为主线，优先为老年人、孕产妇、儿童、残疾人、建档立卡贫困人口等重点人群，以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等重点疾病患者提供基本医疗服务、公共卫生服务和健康管理服务。

整合流程，家庭医生签约服务实现“三个同步”。2018年底，玉溪市家庭医生签约服务工作按照“年底签约，次年享受服务”的原则进行，实现了家庭医生签约服务与基本公共卫生服务时间同步、信息化建设同步、考核同步。

精准签约，确保动态调整后建档立卡贫困人口应签尽签。根据《玉溪市人民政府扶贫开发办公室关于报备2018年度动态调整后建档立卡贫困人口相关名册的函》，对建档立卡贫困人口再次精准识别、精准签约，确保建档立卡贫困人口应签尽签。

“健康教育进家庭行动”覆盖全部贫困患者家庭。对贫困地区脑血管病、冠心病、慢阻肺、类风湿性关节炎、骨关节炎、重型老年慢性支气管炎六种主要慢性病患者，由县（区）统一发放国家卫生健康委员会开发的健康教育处方，认真开展健康教育，提升贫困慢性病患者获得感。

医防融合，提高基层高血压防治管理能力。根据《国家基层高血压防治管理指南（2017）》，按照“统一管理指南、统一人员考核、统一质量评价、统一监测评估、统一宣教内容”要求，规范开展高血压防治管理；卫生院积极申报建设慢性病管理中心，进一步整合内部资源，优化流程，将医防有机融合，实现慢性病的有效控制和管理。

丰富和规范签约服务内容。根据签约居民的健康需求，家庭医生团队结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，依法依约为签约居民提供基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、健康教育与咨询服务、优先预约服务、优先转诊服务、药品配送与用药指导服务、慢性病患者长期处方服务、中医药“治未病”服务。在有条件的地区，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队在服务对象居住场所规范提供治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。

规范履约，做实做细签约服务。夯实基础，健全机制，各县（区）进一步加强统筹，明确工作措施和流程，将筛查、诊疗、健康教育、健康状况评估、核查档案与随访有机结合，高效、高质量完成家庭医生签约服务工作。明确家庭医生团队内部职责，加强合作，形成合力。家庭医生团队认真做好慢性病筛查，对高危人群和慢性病患者实行分类管理。家庭医生团队在提供全科诊疗服务的基础上，加强与预防接种、妇保儿保、中医、康复等相关部门的协作，推进专科服务与签约服务有效衔接。鼓励县级医院医生加入家庭医生团队，进一步提供技术支持；加强县级医院与家庭医生团队的协作，对确需转诊的患者及时转诊或提供就医路径指导。通过医联体、医共体建设提升常见病、多发病的诊断治疗和健康管理能力，医联体内二级及以上医疗机构支持基层医疗卫生机构开展签约服务。对自然增加和新识别的建档立卡贫困人口，优先提供基本公共卫生服务和诊疗服务，做好相关记录，待新一轮签约时做到应签尽签。完善家庭医生签约服务记录。继续开展好“约家庭医生，享健康生活”主题宣传教育活动。

目前，我市已有977405人签约家庭医生，其中重点人群675247人。截至今年3月底，签约家庭医生的977405人已全部建立电子健康档案，体检184581人，开展健康状况评估187062人，面访430146人次，电话随访117163人次，开展健康教育与咨询服务316982人次，预约诊疗、预约检查44314人次，基层转诊4567人次，上门服务163434人次。（玉溪日报）